いつ心外膜アプローチにすすむか？

　米国では心室頻拍のアブレーションを専門に行っている施設・術者間では心外膜アプローチが一般的になってきている。
たとえるなら、心房頻拍の症例で右房でうまくいかないなら、心房中隔穿刺して左房をチェックするような雰囲気だ。
　といっても、心外膜アプローチにはそれなりのリスクが伴うので、いつ心外膜アプローチに考慮するかを考えてみた1。

1. 患者背景
　非虚血性心筋症、不整脈源性右室心筋症では心外膜側に不整脈器質が存在することが多い。そのため心外膜アプローチを積極的に行っている施設（ブリガム・ペンシルバニアなど）では、心内膜のマッピングに先駆けて、心外膜アプローチをまず行うことが多いようだ。左室心内膜のマッピングはへパリンによる抗凝固が必要なため、抗凝固後の心外膜穿刺に伴う出血の増悪（右室穿刺による）の合併症を避けるために、まず心外膜アクセスを確保する必要がある。
2．12誘導心電図
　患者の心室頻拍が12誘導心電図で確認されている場合には、その波形から心内膜側、心外膜側起源かの鑑別が可能である2。いくつかの鑑別点が挙げられている。当然、心外膜側起源が推測される場合には心外膜アプローチをまず行う。
3．心内膜アプローチ不成功例
　患者背景・12誘導心電図では特に心外膜側起源が明らかではないが、心内膜側のマッピングでScarがない場合やEntrainmentあるいはPacemappingで心内膜からのアブレーションに適さない場合（回路が心内膜側にないと推測される場合）には、心外膜アプローチへ進む。へパリンで抗凝固を行っている場合にはプロタミンで拮抗した後、心外膜アプローチを行う。後日、日を改めて、心外膜アプローチを予定する場合もある。

　スタンフォード大学では基本的には心内膜をマッピングした後、日を改めて心外膜アプローチを行うことが多い。心内膜からのアブレーションや、アブレーション後の薬剤の追加により、心室頻拍がコントロールされる場合もあるので、別々に分けて行うのはそんなに悪いことではないと思っている。たくさんやっている施設ではなんで別々にやるの？って思うのかもしれないけれど。

　いずれにせよ、心室頻拍のアブレーションにおいて心外膜アプローチは身につけておくべきテクニックになってきているように思う。
日本ではあまりやっていない手技なので、どこで習得するか？あるいはどのように行うかについてはこれから考えていきたいと思う。

参考文献
1. Tedrow U, et al. Strategies for epicardial mapping and ablation of ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20:710-713
2. Berruezo A, et al. Electrocardiographic recognition of the epicardial origin of ventricular
tachycardias. Circulation. 2004;109:1842–1847.